שאלון בריאות

מילוי שאלון הבריאות שלפניך מאפשר להעריך את ההתאמה לטיפול.

זהו חלק מתהליך בירור לקראת ייעוץ והדרכה של תרגול נשימתי – שיטת בוטייקו ב”לנשום מחדש”, והוא אינו מהווה התחייבות מצדך

לאחר מילוי השאלון, יש ללחוץ על כפתור השליחה בתחתית הטופס.

אצור אתך קשר לאחר מילוי הפרטים.
מרגלית נועם, לנשום מחדש.

פרטים אישיים






ילדים (עד גיל 18)מבוגרים (מעל גיל 18)


הסטוריה רפואית


אסטמהאלרגיותנזלת כרוניתקשיי נשימהנחירותנשימת פההפסקות נשימה בשינהאחר-לא ברשימה





כןלא

כןלא

כןלא

כןלא

לפונים בגלל הפסקות נשימה בשינה


כןלא

כןלא

כןלא




האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מהמחלות הבאות



לפני הקורס, האם סבלת מהתופעות הבאות




מאשר/ת את הידיעה שמילוי השאלון אינו מהווה הרשמה לקורס המבוקש. הרשמה מתבצעת רק לאחר השלמת הבירור